Queixas contra negativas de planos de saúde crescem 440% em três anos

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Saiba quais são as reclamações campeãs registradas na Agência Nacional de Saúde e quais são seus direitos
Redação Plena
 
O número de negativas dos planos de saúde para atendimento a clientes comunicadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aumentou cerca de cinco vezes entre 2010 e 2013, segundo dados obtidos pelo jornal O Estado de S. Paulo. No ano passado, o órgão recebeu a notificação de mais de 72.000 casos de clientes de convênios médicos que não conseguiram aval para procedimentos. Há quatro anos, esse número foi de pouco mais de 13.000, o que representa uma alta de 440% em três anos.
 
O crescimento de negativas por parte dos planos pode ser explicado por dois fatores: o cidadão está buscando mais os seus direitos e reclamando mais para a agência e para os Procons do país, e o outro motivo, segundo a própria ANS, o número de beneficiários de planos vem aumentando e algumas operadoras têm dificuldades de acompanhar essa demanda.
 
Entretanto, segundo Carlos Thadeu de Oliveira, gerente técnico do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), que foi ouvido pelo jornal O Estado de S. Paulo, “não se pode negar que as operadoras estão tentando diminuir o acesso aos tratamentos para reduzir custos. As operadoras já orientam médicos a minimizarem a demanda por exames e outros procedimentos. Quando os profissionais não acatam isso, eles tentam negar a cobertura”, disse.
 
Dívidas — Os dados também mostram que as operadoras de planos de saúde brasileiras acumularam dívida de cerca de 925 milhões de reais com a ANS por multas recebidas devido a negativas de cobertura ou outras irregularidades praticadas contra clientes nos últimos cinco anos. Entre 2009 e 2013, foram aplicadas 8.335 autuações contra as empresas, em um total de 1,09 bilhão de reais em penalidades. Desse montante, foram pagos aproximadamente 167 milhões de reais, correspondentes a 2.125 multas.
 
Saiba quais são as queixas campeãs registradas na Agência Nacional de Saúde e quais são seus direitos
 
A operadora se recusa a cobrir determinado procedimento
 
O que diz a lei: a ANS atualiza a lista de procedimentos com cobertura obrigatória a cada dois anos – a mais recente entrou em vigor em janeiro deste ano – mas a Lei nº 9656/98 dá ao paciente o direito de receber os tratamentos disponíveis para qualquer doença listada na classificação internacional de doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde. Ou seja, mesmo que o rol não relacione certos procedimentos, a Justiça entende que é responsabilidade da operadora custeá-los, como é o caso da reprodução assistida para casais com infertilidade.
 
Recomendação dos especialistas: diante da recusa, solicite um documento que a justifique – pode até ser uma mensagem de e-mail. Em seguida, recorra à Justiça para obter uma liminar que garanta o tratamento ou cirurgia. Quando a urgência é grande, os advogados recomendam que, se possível, o paciente pague as despesas de seu bolso e entre com uma ação na Justiça para reaver o valor gasto.
 
O contrato foi suspenso por falta de pagamento
 
O que diz a lei: a operadora pode rescindir ou suspender contratos individuais ou familiares por falta de pagamento, desde que notifique previamente o consumidor. Mas atenção: a lei fala em sessenta dias de atraso, consecutivos ou não. Ou seja, todos os atrasos se somam ao longo dos doze meses de vigência do contrato. Assim, o consumidor corre o risco de perder a cobertura se atrasar o pagamento por dez dias, todos os meses, durante um semestre. Mas fique atento: o artigo 13 da Lei nº 9656/98 proíbe a suspensão ou rescisão do contrato durante a internação do titular do plano.
 
Recomendação dos especialistas: se não enviar a notificação sobre a inadimplência, a operadora não poderá interromper o contrato. E quem recebe a notificação deve imediatamente pôr em dia o pagamento ou contratar um novo plano.
 
Os prazos de atendimento não estão sendo cumpridos
 
O que diz a lei: em 2011, a ANS estipulou um prazo máximo para a marcação de consultas, exames e cirurgias que vai de três a 21 dias úteis. Mas não são raros os casos em que a operadora protela a autorização – principalmente quando se trata de cirurgia, o que obriga o médico a adiar o procedimento.
 
Recomendação dos especialistas: envie uma solicitação por escrito (pode ser até um telegrama) exigindo a aprovação do procedimento em até 48 horas. Se a empresa não liberar a autorização nesse prazo, será preciso entrar com uma ação na Justiça. Segundo a advogada Renata Vilhena Silva, questões relacionadas a planos de saúde são julgadas com prioridade, e as liminares saem em 48 horas ou até no mesmo dia.
 
O reajuste foi abusivo
 
O que diz a lei: além do reajuste anual, a legislação prevê o aumento da mensalidade em dez faixas etárias – o último ocorre quando o cliente completa 59 anos. O índice é definido pela ANS, mas não são raros os casos em que o aumento ultrapassa 100%. Em geral, a Justiça vê como abusivo o aumento superior a 30%.
 
Recomendação dos especialistas: se não entrar em acordo com a operadora até a data de vencimento, o consumidor deverá pagar a mensalidade e, em seguida, recorrer à Justiça para reaver o valor excessivo. Simplesmente deixar de pagá-la é pior: se for considerado inadimplente, o cliente correrá o risco de ficar sem atendimento.
 
O valor do reembolso é irrisório
 
O que diz a lei: como não existe legislação específica para definir o valor do reembolso de despesas médicas, se o caso chegar à Justiça o que vai valer é a interpretação do juiz. Se ele entender que as informações sobre o reembolso estão claras no contrato, poderá decidir em favor da operadora.
 
Recomendação dos especialistas: o consumidor que se sente lesado (se o reembolso, por exemplo, não cobre metade das despesas contraídas) deve entrar com uma ação judicial. O juiz pode obrigar a operadora a recalcular a restituição, baseando-se em despesas semelhantes com hospitais e profissionais da mesma categoria, ou mesmo determinar o reembolso integral.
 
 
 
 

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